טפסים

טופס הצהרת בריאות חוגי העשרה

הנחיות למילוי הטופס:

שימו לב- זהו טופס הצהרת בריאות בלבד, לא ניתן להצהיר על חום גבוה/ שיעול ו/או שהייה בחברת חולה מאומת ועדיין להשתתף בפעילות

אני מצהירה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס
אני מצהירה כי איני משתעלת וכן כי אין לי קשיים בנשימה
*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.
אני או ילדי לא היינו במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים ואיש מבני משפחתי אינו מחוייב בבידוד